Entre rétrospective et prospective : quelles clés pour réussir la transformation du système de santé à l’horizon 2030 ?

Observer le passé avec distance est toujours plein d’enseignements et permet souvent de mieux comprendre les causes des problèmes auxquels nous sommes confrontés dans le présent. Ainsi le débat qui perdure sur la liberté d’installation était déjà posé au moment de l’instauration de la loi du 31 décembre 1970, portée par Robert Boulin¹, qui a défini le système hospitalier dans sa double composante publique et privée et instauré une carte sanitaire. Mais qui ne sera qu’une carte hospitalière car, contrairement aux ambitions du législateur, le secteur médical libéral ne fera pas l’objet d’une planification, sauvegardant ainsi sa liberté d’installation jusqu’à aujourd’hui. Il est d’ailleurs frappant de constater que c’est cette même loi qui divise le territoire français en secteurs sanitaires regroupant 80 000 habitants par circonscription et autorise la construction d’un plateau technique minimal, intégrant radiologie, bloc opératoire et laboratoires d’analyses médicales. 1970 ou 2022 : les problématiques de couverture territoriale de proximité demeurent très semblables !

La structuration actuelle du système de santé s’est opérée dans un temps long, de manière toujours plus centralisée et étatisée. L’hospitalo-centrisme est resté la constante des décennies antérieures, avec la spécificité d’une gestion bicéphale ; la CNAM gérant le conventionnement avec la médecine libérale d’un côté et les ARH, puis les ARS, le système hospitalier de l’autre. Les choix opérés, dans le plan Hôpital 2007², d’un vaste plan de modernisation et de reconstruction des hôpitaux, pèsent encore sur le budget des établissements, sans les avoir préparés au tournant ambulatoire. Succédant au budget global, l’introduction de la tarification à l’activité (T2A) par la loi du 18 décembre 2003³ a été considérée par le législateur d’alors comme un progrès significatif en matière de gestion hospitalière, mais a engendré des effets pervers : surconsommation d’actes, distinction entre disciplines jugées rentables (chirurgie, médecine de spécialité) et moins rentables (médecine générale, gériatrie), ou concurrence entre hôpitaux publics, allant jusqu’au choix de systèmes d’information incompatibles entre établissements proches. Les actuels groupements hospitaliers de territoires (GHT) en gèrent aujourd’hui les conséquences. On se félicite, en ce début 2019, de la multiplication des ouvertures de dossier médical partagé (DMP). Gardons en mémoire que le projet remonte à 2005 et que le plus grand nombre des citoyens européens ont mis beaucoup moins de temps à disposer d’un dossier patient informatisé performant.

L’important est que la façon de conduire son indispensable transformation change de logiciel, en marquant une rupture définitive avec les pratiques antérieures. Cela implique une remise à plat, à la fois culturelle, politique et opérationnelle.

Si le président de la République considère aujourd’hui notre système de santé comme « à bout de souffle » et appelle à sa transformation, c’est que les recettes d’hier ne lui ont pas permis de s’adapter. Cela mérite d’essayer de comprendre pourquoi et d’en tirer parti pour le futur, si nous voulons éviter que les mêmes causes ne produisent les mêmes effets et l’empêchent de se transformer réellement. Du discours à la réalité, le changement peut facilement se perdre. La première difficulté est qu’il ne soit qu’une apparence. Dans les faits beaucoup de politiques publiques tournent en rond entre le toujours plus ou le toujours moins et le passage d’un extrême à l’autre. Si on supprime aujourd’hui le numerus clausus, il fut un temps où on a pensé qu’en diminuant le nombre de médecins, on maîtriserait mieux les dépenses. Après l’abandon du budget global et le tournant radical de la T2A, c’est cette dernière qu’on remet en cause désormais. Huit à dix années pour reconstruire des hôpitaux, avec des chambres dont on a moins besoin aujourd’hui et des blocs opératoires tout neufs que l’on envisage maintenant parfois de fermer, pour les plus petits d’entre eux, faute de praticiens et d’un nombre d’actes insuffisants. C’est d’autant plus redoutable quand des objectifs de moyens supplantent des objectifs de résultats. Cela s’illustre parfaitement concernant la pertinence des soins. Par comparaison avec nos voisins européens, beaucoup s’interrogent sur les raisons de la surmédicalisation qui affecte les Français dès lors qu’ils rentrent dans un parcours de soins. Elle atteint au moins 20 % du budget annuel consacré à la santé, ces fameux 35 à 40 milliards d’euros annuels d’actes inutiles, également identifiés par l’OCDE. Certains analystes considèrent que l’on serait même plus proche de 25 %, voire de 30 %. C’est la conséquence d’un système qui, jusqu’à présent, a toujours privilégié un effet volume, rendant prisonniers les professionnels de santé d’un modèle économique construit autour d’un nombre d’actes, d’interventions ou de journées d’hospitalisation facturées, permettant ensuite de payer salaires et honoraires, de gérer des dépenses courantes et d’investir dans de nouveaux équipements. Une autre conséquence a été d’induire une dérive consommatrice, de la part des patients, de médicaments et d’actes inutiles, sachant que cette surmédicalisation n’est pas sans risques pour leur santé même.

Combien d’examens redondants ou inutiles, de surconsommation d’antibiotiques ou d’observance déficiente des traitements prescrits ?⁴ Pendant ce temps d’autres pathologies silencieuses se sont développées et prennent désormais notre système en défaut de vigilance et d’adaptation. C’est le cas de toutes les maladies chroniques consécutives à nos modes de vie. L’état d’urgence dans lequel se trouve la psychiatrie française illustre bien cet état de fait. Selon les études épidémiologiques les plus récentes, 20 % des Français souffrent de troubles mentaux : dépression, troubles bipolaires, schizophrénie, autisme, insuffisamment dépistés au stade précoce et pris en charge par un système mal adapté. Cette déficience entraîne des conséquences humaines dramatiques : 10 000 suicides par an, qui place très mal la France en termes de comparaisons européennes, une demande qui explose : 300 000 nouveaux patients pris en charge depuis le début de la dernière décennie. Problème majeur de santé publique, on estime aujourd’hui son coût économique global pour la société française à 109 milliards d’euros⁵. On pourrait encore multiplier les exemples, mais ce n’est pas l’objet ici d’accabler un système dont on connaît par ailleurs les points d’excellence et dont la notoriété internationale demeure. L’important est que la façon de conduire son indispensable transformation change de logiciel, en marquant une rupture définitive avec les pratiques antérieures. Cela implique une remise à plat, à la fois culturelle, politique et opérationnelle.

Au bout du compte cette transformation, dont les effets ont largement fait leurs preuves aujourd’hui, s’est opérée autour d’une vision d’avenir: passer d’un système réactif à un système proactif.

Si on prend l’exemple espagnol – devenu désormais référent par l’amélioration significative de la santé de sa population – quand, en juillet 2010, Rafael Bengoa, l’ancien ministre de la Santé d’Euskadi, le Pays Basque espagnol, a engagé la refondation du système de santé régional⁶, il n’a fixé qu’un objectif principal : affronter l’enjeu de la chronicité. Il a ensuite défini une stratégie mettant en œuvre, de façon concomitante, quatre leviers de changement : le développement des technologies de l’information, l’implication des patients, une médecine fondée sur des données probantes (Evidence-Based medicine), une interdépendance des soins primaires, hospitaliers et sociaux. Il a aussi considéré qu’il fallait adopter de nouveaux concepts de gestion et de leadership, fondés sur des organisations plus collaboratives et coordonnées. Il a enfin affirmé que le niveau local était celui où s’opéreraient les principales innovations concernant la prise en charge des maladies chroniques et qu’il appartenait aux gestionnaires du système des santé de soutenir les initiatives des professionnels et des responsables locaux. Observant une confusion fréquente entre des tactiques conjoncturelles à court terme et des stratégies de moyen terme, il s’est attaché à produire une démarche dans le temps, visant à développer une nouvelle façon d’organiser la prestation de soins, avec un impact mesuré en termes de résultats de santé, de satisfaction de la qualité de vie des patients et des soignants et de durabilité. La personne et son environnement, sa santé et ses besoins sont devenus le noyau central du système, au détriment de la simple prise en charge de la maladie. Le cadre d’intervention devant permettre d’agir de manière proactive sur les déterminants de santé et de réduire l’apparition et la réduction des maladies chroniques, par la promotion et la prévention. Sa mise en œuvre reposant sur le développement d’un processus intégré de prise en charge des maladies chroniques, d’une cohérence des décisions politiques, d’une approche communautaire et d’une organisation des soins adaptée. Parmi les points centraux garantissant la durabilité du système : sa capacité à gérer la comorbidité et non la gestion d’une maladie à la fois ; beaucoup de personnes, avec l’âge, souffrant de deux, voire de plusieurs affections chroniques ; et les gains potentiels les plus importants résultant de la prévention des prises en charge inutiles de patients complexes par le système hospitalier.

Au bout du compte cette transformation, dont les effets ont largement fait leurs preuves aujourd’hui, s’est opérée autour d’une vision d’avenir : passer d’un système réactif à un système proactif. Il est rapidement devenu gagnant-gagnant pour les patients et leurs soignants de proximité, en leur apportant de meilleurs résultats de santé et de qualité de vie, il l’est aussi devenu pour les professionnels de santé, qui disposent de plus de temps pour des tâches à plus grande valeur ajoutée, il l’est également enfin pour les citoyens, témoins d’une utilisation efficace des ressources et d’une réelle capacité à prévenir la chronicité et son développement. Puissions-nous nous en inspirer !

1. À consulter sur : www.irdes.fr/documentation/syntheses/historique-des-reformes-hospitalieres-en-france.pdf
2. Concrétisé par Ord. n^o 2003-850, 4 sept. 2003, simplifiant l'organisation et le fonctionnement du système de santé.
3. L. n^o 2003-1199, 18 déc. 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.
4. Thierry J.-P. et Rambaud C., Trop soigner rend malade, 2016, Éditions Albin Michel.
5. Leboyer M. et Llorca P.-M., Psychiatrie : l’état d’urgence, 2018, Éditions Fayard.
6. http://www.leconcoursmedical.fr/sites/default/files/refondation/cronicos-fr.pdf