Un mouvement de décentralisation en matière de santé doit être initié

La vision des enjeux de la santé dans les territoires

À l’occasion du Grand débat national, j’ai été frappé par la place prise par la santé, lors des réunions organisées partout en France comme dans les contributions formulées. La santé, son organisation, son avenir sont ainsi apparus comme l’un des thèmes – sinon le thème – le plus souvent évoqué par les Français. Ce constat est d’autant plus marquant que le Gouvernement n’avait pas souhaité intégrer la santé au rang des sujets du débat. Au regard des enjeux dans leur vie quotidienne, les Français se sont donc saisis de ces temps de dialogue pour exprimer leurs préoccupations à l’égard du système de santé, mais surtout pour faire part de leurs attentes pour l’avenir. Une attente est revenue en boucle : celle d’une plus grande proximité entre les territoires et l’organisation de notre système. Ainsi, la santé apparaît d’abord comme un sujet éminemment local, directement lié aux réalités et spécificités de chaque territoire et nécessitant donc une plus forte connexion avec les élus qui sont engagés au sein de ces territoires. Force est de constater que cette vision est à rebours de la politique très centralisée, menée depuis près de 30 ans en matière de santé. Une politique qui, certes, parle toujours de l’importance des territoires mais qui se garde bien de faire avec, et depuis, les territoires.

Le Conseil régional, un acteur pertinent pour y répondre

Malgré les quelques 200 milliards d’euros qui lui sont consacrés, notre système de santé semble essoufflé et en incapacité de faire face aux enjeux d’avenir qui vont avoir l’effet d’une vague déferlante : choc démographique, chronicisation de nombreuses pathologies, accélération des progrès thérapeutiques, révolution numérique et place des GAFAM, les enjeux qui vont bousculer notre modèle ne manquent pas. Pour y faire face, il ne s’agit pas tant, pour moi, d’une question de moyens qu’une question d’organisation et de pilotage. Pour tenter de maîtriser la contrainte économique, la gouvernance de notre système de santé n’a cessé d’être centralisée ces dernières décennies. La création des Agences régionales d’hospitalisation (ARH) puis des Agences régionales de santé (ARS) a elle-même participé à ce mouvement de centralisation puisque ces organismes sont sous la coupe directe de l’État et déclinent les politiques nationales. À l’heure où la complexité des questions de santé appelle des approches croisées et connectées aux réalités territoriales, notre système a donc fait le choix étrange de s’éloigner du terrain et des acteurs de proximité. Ce mouvement centralisateur, qui a démontré son inefficacité, n’est heureusement pas inéluctable. Une gouvernance territoriale est en effet possible, à l’instar des choix faits par la quasi-totalité des pays de l’OCDE, pour lesquels il n’y a de bonne organisation du système de santé qu’une organisation pensée et gouvernée directement par les territoires. En la matière, les conseils régionaux disposent de nombreuses clés de succès. Collectivités chargées de la stratégie et de la préparation de l’avenir des territoires, ils sont en capacité de mobiliser une politique globale et de faire de la santé un élément central de leur action. Politique de transport, de logement, d’emploi, d’éducation, politique de prévention, amélioration de l’accès aux équipements sportifs, formation, infrastructures numériques, tous les leviers permettant d’engager un mouvement favorable à l’amélioration de la santé des populations sont, dans les faits, entre les mains de la région. Il est donc temps de faire confiance à ces acteurs décisifs et de les engager dans un nouveau mouvement de responsabilisation.

Vers un nouvel acte de décentralisation ?

Je ne fais pas des répartitions des compétences et des organigrammes le point d’entrée de mes analyses. Pourtant, force est de constater, aujourd’hui, que l’organisation de notre système de santé est devenue illisible et trop déconnectée des territoires. Bien sûr, nombreuses sont les ARS qui ont le souci de s’adapter à leur territoire mais ces réflexions sont encore trop insuffisantes et surtout limitées par la nature même des ARS. Au moment où les Français expriment un besoin de proximité et d’efficacité, je crois donc qu’un mouvement de décentralisation en matière de santé devrait être initié. L’objectif est simple : inscrire la santé au rang des compétences régionales et confier aux conseils régionaux le soin de présider à la stratégie de santé, en articulant les interventions des différents échelons territoriaux. Très concrètement, une solution pourrait être de confier aux régions la tutelle sur les ARS, afin que les politiques régionales et les politiques de santé soient animées par le même mouvement et que la santé devienne ainsi un élément déterminant des différentes décisions d’investissement, d’aménagement, de développement économique du territoire. Dans un tel schéma, le rôle de l’État serait renforcé puisqu’il se concentrerait sur les grands enjeux d’avenir, sur la garantie d’un système équitable ainsi que sur le déploiement d’une politique de santé publique, tandis que les régions seraient, pour leur part en charge du financement et de la régulation au plus près du terrain. En matière de santé, je suis profondément convaincu qu’il est temps de faire pleinement confiance aux territoires, dont la maturité est suffisante pour garantir à nos concitoyens un système de santé plus en phase avec leurs besoins quotidiens.