Revue

Dossier

Retex : comment améliorer les pratiques ?

Le 27 janvier 2022

Quelles sont les pratiques du retour d’expérience (retex) dans les organisations hospitalières ? Quelles méthodes sont privilégiées et avec quelle ampleur ? De nouvelles pratiques ont-elles émergé avec la pandémie ? Quels sont les nouveaux enjeux du retex ? Extrait de l’atelier « Retex : comment améliorer les pratiques ? » organisé par Sciences Po Lyon et les hospices civils de Lyon (HCL) dans le cadre de la journée « Covid-19 : les hôpitaux au cœur de la gestion de crise dans les territoires. Quels retours d’expérience ? ».

Introduit et animé par David Vallat, professeur des universités à Sciences Po Lyon, cet atelier a permis aux différents intervenants de partager leurs difficultés, leurs réussites, leurs innovations en matière de pratiques du retex. Une sorte de « retex des retex » indispensable pour faire évoluer les pratiques et insuffler une culture permanente de l’apprentissage dans les organisations. Deux praticiens, ayant vécu la crise sanitaire au plus près, se sont prêtés à cet exercice pour dresser un premier bilan du retex avant et pendant la pandémie. Nous publions ici les premiers échanges entre Guillaume du Chaffaut, directeur général adjoint des HCL, et Bastien Boussat, médecin au service d’épidémiologie et évaluation médicale au centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble et enseignant-chercheur en Santé publique.

20 h 02, mémoires d’une crise aux HCL, un retex très chargé en émotions

Les HCL ont réalisé la série de dix épisodes 20 h 02, mémoires d’une crise aux HCL pour garder une trace de cette période hors normes et pour rendre hommage à leurs 23 000 collaborateurs. Elle a été diffusée sur la chaîne YouTube des HCL puis réunie dans un film final. C’est un témoignage vidéo fort qui rend compte de la vie dans les HCL et qui croisent les regards de plein de professionnels différents, pas seulement de soignants, et qui donnent un aperçu de ce qu’a été la vie des professionnels pendant la première vague. On peut considérer ce film comme une forme de retex. Guillaume du Chaffaut est revenu sur les objectifs derrière ce projet : « On peut, et nous devons, considérer que 20 h 02 est une forme de retex en disant quand même qu’il s’agirait d’une brique parmi beaucoup d’autres que nous avons retenues pour ce retex. Pourquoi ce choix ? Il est lié essentiellement à la manière dont la crise a frappé le CHU et a frappé le pays. C’est une crise qui était inédite et très vite, il nous est apparu qu’elle était visuelle, car elle changeait beaucoup de choses dans la relation de travail de nos professionnels, dans la relation avec nos patients qui tout d’un coup n’étaient plus là pour certains d’entre eux. J’ai travaillé pendant des semaines dans un immeuble quasiment vide en raison du télétravail. Tout ça est paradoxalement inquiétant sur le moment. On se souvient que nous avons réinventé le fonctionnement d’un hôpital entier. C’est très visuel. Nous nous sommes dit qu’il fallait garder une trace de ces moments, car ils sont inédits. Nous espérions déjà à l’époque qu’ils ne se reproduiraient plus jamais, nous continuons à l’espérer et nous voyons d’ailleurs que les confinements successifs ont fait que cela ne s’est pas reproduit dans les mêmes proportions. Tellement de choses ont changé dans les rapports au travail, aux patients, à la peur, à l’inquiétude, à la protection, etc., que nous nous sommes dit qu’il fallait garder cette trace visuelle. Dans le film, nous observons cette ville vide, ces moments complètement atypiques d’équipes d’urgence qui interviennent dans une ville où personne ne bouge. Il s’agit de sujets très atypiques qu’il fallait traduire au-delà de notre propre fonctionnement, de nos propres émotions. C’est un retex chargé en émotions, la manière dont le CHU a vécu dans la ville pendant cette période. Cela a été fait sous la forme d’une mini-série avec une dizaine d’épisodes qu’on peut voir sur Youtube sous la forme d’un épisode unique désormais. Le parti pris était que chacun raconte, par des regards croisés successifs, l’enchaînement des événements, les différentes étapes qui ont rythmé cette crise et évidemment la manière dont chacun s’y est adapté. C’est une forme très chronologique, sous la forme d’une journée qui résume cette crise, et très émotionnelle. C’est peut-être l’antithèse de ce que l’on a fait sur l’autre partie de notre retex. »

C’est une crise qui était inédite et très vite, il nous est apparu qu’elle était visuelle, car elle changeait beaucoup de choses dans la relation de travail de nos professionnels, dans la relation avec nos patients.

Vers un retex permanent ?

Guillaume du Chaffaut a poursuivi son témoignage en parlant des formes plus classiques de retex : « On a fait aussi un retex beaucoup plus classique, plus technocratique peut-être, administratif et médical mélangés où l’on s’est basé sur des questionnaires auprès de l’ensemble de nos cadres et de nos décideurs pour croiser les regards sur un certain nombre de thématiques : gestion des ressources humaines (RH), du matériel, du parcours patient, l’organisation du territoire, la communisation, etc. Toutes les thématiques qui ont fait notre quotidien pendant cette première vague de la crise. C’est également passé par une journée de séminaire que l’on a tenue au tout début de l’été 2020 qui était aussi une journée de fédération de l’ensemble des professionnels concernés. Il y avait le côté emblématique de tous se retrouver enfin pour discuter de ce que l’on avait vécu pendant les derniers mois et cela a donné lieu à un document que l’on a largement diffusé qui est notre retex officiel avec lequel nous avait joint le recensement de toutes les innovations recensées aux HCL pendant la crise. C’était un moment fondateur pour la démarche de soutien à l’innovation de notre CHU, car c’est de là qu’est née notre direction de l’innovation, notre appel d’offres interne de soutien à des projets innovants. La crise nous a forcés à réinventer beaucoup de choses et on s’est dit que si nous ne captions pas ça tout de suite nous allions le perdre. Nous avions recensé les innovations de tous types qui ont surgi pendant la crise et puis nous avions aussi ajouté un questionnaire adressé à l’ensemble des professionnels du CHU sur la manière dont ils avaient vécu la crise, la communication et la diffusion de l’information, le télétravail, etc., afin d’essayer d’adapter nos pratiques. Malheureusement, nous en avons eu de nouveau besoin dès l’automne 2020 pour la première vague puis pour la troisième vague. Le dernier point que je glisse dans la discussion pour ouvrir le débat c’est que finalement, depuis la fin de la première vague, depuis ce retex très organisé, que ce soit par le film ou par le document, nous avons fait un retex permanent. À chaque fois, dans la deuxième, puis la troisième vague, nous avons continué à adapter des choses dans notre fonctionnement et ça a été probablement moins officialisé, moins “solennisé” et pourtant nous continuons de s’adapter encore aujourd’hui à cette crise qui est complètement inédite. C’étaient les quelques points que je souhaitais présenter pour la discussion. Nous pourrons revenir sur ces différents sujets. »

David Vallat souligne un premier point : « Nous avons des retex qui finalement ont des natures différentes qu’il est intéressant de garder en tête. Le film est là pour transmettre des émotions et souder les professionnels dans des moments de difficulté, donc il y a une dimension de construction collective de sens et de confiance dont nous avons besoin pour faire face à une situation d’incertitude. Et nous avons des retex plus classiques qui consistent à identifier les difficultés pour parvenir à apporter des solutions ainsi que les bonnes pratiques, les innovations. Ce que je constate et que je trouve intéressant, c’est que ces retex ont contribué à transformer progressivement le fonctionnement interne de l’organisation. Vous l’avez dit, le soutien à l’innovation a été institutionnalisé. Nous sommes déjà dans une transformation de l’organisation du fait de l’apprentissage de cette première vague donc dans une perspective d’apprentissage organisationnel qui, il me semble, a franchi une nouvelle étape quand vous dites que l’on est dans une logique de retex permanent. Nous sommes finalement dans une autre phase peut-être, nous regardons et nous évoluons au fur et à mesure. »

Bastien Boussat est ensuite intervenu : « Tout mon parcours et mon activité se portent sur la pratique du retex et de la culture de sécurité des professionnels de santé du terrain. Cela fait plusieurs années que c’est quelque chose qui est vraiment ancré sur le terrain même s’il y a encore des progrès à faire. Cela date des années 2000 avec la prise en compte de la dangerosité des soins et c’est même plus ancien parce que, en réalité, les médecins participent déjà à du retex : les réunions de morbidité-mortalité (RMM) sont un dispositif très ancien qui visait à apprendre de ses erreurs pour ne plus les reproduire. Au fil de mes recherches, je me suis rendu compte que le retex au niveau du terrain n’est pas toujours bien appréhendé ou valorisé auprès des directions. Ce n’est pas une critique, mais c’est pour interroger Guillaume du Chaffaut : est-ce que c’est quelque chose qui est culturel dans vos pratiques ? Ou est-ce que la crise a mis l’accent sur l’intérêt de ces pratiques ? Étant donné que j’ai vu le retour des HCL et que je regarderai votre film, mais ça s’est posé également chez nous, nous avons eu une très bonne entente et une très bonne adaptation entre pouvoir médical et pouvoir de la direction. Je voulais savoir si vous, au niveau de votre métier et de vos décisions, d’une pratique ancrée ou quelque chose qui s’est développé à l’occasion de cette crise ou qui mériterait d’être développé encore plus ? »

L’importance de la culture de l’acceptation de l’erreur

Guillaume du Chaffaut a répondu à ces questions : « Les organisations hospitalières, et particulièrement les organisations hospitalo-universitaires, ont la culture de l’amélioration continue et notamment sur les sujets de sécurité que vous avez cités. Mon premier poste, à la sortie de l’école, était directeur qualité : j’ai découvert ce qu’étaient les CREX, les RMM, etc. Je traduis pour les non-spécialistes, mais les moments de retours d’expérience, les revues de morbidité-mortalité, l’évaluation globale des pratiques des professionnels, et ce sont des sujets qui sont très culturels maintenant, notamment dans la pratique médicale. C’est aussi vrai dans la pratique managériale et administrative, possiblement un petit peu moins parce que c’est moins quotidien. Pour autant, ce que j’ai connu dans les CHU dans lesquels j’ai exercé, c’est vraiment cette culture du retex notamment sur la gestion des crises. Typiquement, cela fait deux jours que l’on s’arrache les cheveux avec le SAMU-centre 15 parce que tous les appels n’arrivent pas tous… Nous avons tout de suite mis en place un certain nombre de mesures, nous en sommes à quarante-huit heures, nous avons décidé de faire un retex sur les mesures que nous avons réussi à mettre en œuvre. Je ne dis pas ça pour dire que tout est parfait et que l’on fait tout bien, ce n’est pas du tout mon propos qui est de dire que, quand même, nous avons conscience que dans la gestion de la crise il y a des choses que l’on a bien faites, il y a des choses que l’on n’avait pas prévues, en l’occurrence sur cette crise (appels au SAMU) comme sur la crise du covid-19 et qu’on essaye d’améliorer. Pour le coup, j’essaye aussi de me l’appliquer à moi-même, c’est-à-dire que quand je vois des choses ne se passent pas comme prévu, soit dans l’animation de mon équipe, soit dans la conduite de projet, et je crois que dans la conduite de projet le retex est majeur parce qu’on apprend beaucoup des expériences, je dirais d’ailleurs qu’on apprend encore davantage des échecs que des réussites. Je pense que c’est quelque chose qu’il faut que nous arrivions à développer. Il faut que nous ayons cette culture, que ce soit dans les équipes de direction ou médicales. Pour moi c’est l’équipe hospitalière, et il faut que l’on arrive à répondre aux défis qui sont les nôtres. Je crois qu’il faut que ce soit vraiment culturel parce que c’est un vrai management par la qualité, par l’étude des failles et de la sécurité. C’est ce qui a fait progresser énormément de secteurs économiques et de la vie de l’entreprise et de la nation : l’aéronautique est toujours citée comme un exemple majeur. Je crois que vraiment cela doit être notre culture. En tout cas, j’essaye de l’appliquer et de le faire appliquer à l’équipe que j’anime. C’est aussi un moyen d’être humble face aux événements, de montrer que, parfois, nous nous trompons, parfois collectivement, parce que ce n’est pas que la faute d’une personne et que l’on ne doit pas être dans la recherche de l’erreur. Nous devons être dans la recherche de l’amélioration et de la solution collective. Je crois que c’est ça qui fait la clé de la réussite du retex. En tout cas, c’est la conviction que je porte. »

Au fil de mes recherches, je me suis rendu compte que le retex au niveau du terrain n’est pas toujours bien appréhendé ou valorisé auprès des directions.

David Vallat fait remarquer que « nous sommes quand même dans une culture, en France, où commettre une erreur c’est mal. Il y a un jugement de valeur autour de la notion d’erreur, nous l’apprenons à l’école. Or, vous l’avez souligné, pour le retex il faut justement être très humble et pouvoir mettre en avant les endroits où l’on s’est trompé, individuellement ou collectivement. Il peut y avoir des responsabilités individuelles, mais globalement les erreurs sont collectives. L’organisation a une responsabilité. Comment mettre en place cette culture de l’acceptation de l’erreur ? Est-ce que c’est si facile que ça ? Parce que quand nous vous écoutons, nous avons l’impression que c’est assez facile à mettre en place. »

Guillaume du Chaffaut répond par la négative : « La réponse, je vous le dis tout de suite, c’est non. Ce n’est pas facile du tout. Il se trouve qu’après avoir été directeur de la qualité, un peu plus tard, j’ai été directeur des ressources humaines (DRH). Quand on est DRH, comme chacun sait, nous gérons notamment les sujets disciplinaires c’est-à-dire la manière dont nous agissons en tant qu’employeur parce que certains agissements sont répréhensibles. À ce moment-là je me suis souvenu du temps où j’étais directeur de la qualité et où j’essayais d’expliquer à tout le monde que l’erreur n’était pas pareille que la faute et que l’intention était évidemment très différente et sur le fait que parfois, il y ait des enchaînements d’événements qui conduisent à une erreur ou à un dysfonctionnement et qui ne sont pas pour autant des fautes individuelles qui doivent trouver en face une sanction. C’est un sujet de culture d’établissement. C’est un sujet de responsabilité majeur des cadres quels qu’ils soient, médicaux, administratifs, soignants, et c’est un sujet de confiance. C’est-à-dire que si vous arrivez à installer avec votre communauté managériale, quel que soit son métier d’origine, un processus de confiance, alors nous pouvons analyser les erreurs, progresser dans le fonctionnement et nous pouvons aussi traiter les fautes, parce qu’il ne faut pas être angélique, il y a aussi des gens qui commettent des fautes et des agissements répréhensibles donc il faut s’en occuper et c’est aussi notre job. Ce n’est pas le plus agréable de notre boulot contrairement à ce que pensent beaucoup de gens, ce n’est pas très amusant de punir les autres, et nous le comprenons encore plus quand, comme moi, on a trois enfants… Au-delà de ça, il y a un vrai sujet de création d’une culture de confiance, d’une culture du dialogue, d’une culture de l’amélioration continue. […] Notre enjeu est vraiment d’arriver à ce qu’il soit naturel de signaler les événements indésirables et à ce qu’on en tire vraiment le meilleur pour l’organisation et pour le collectif. »

Partager avec la direction les expériences du terrain

Bastien Boussat réagit en précisant qu’il existe des questionnaires pour mesurer la culture de sécurité des professionnels de santé : « Il y en a un qui s’appelle Hospital Survey and Patients Safety Culture qui mesure douze dimensions. Nous, nous croyons vraiment en l’implication des professionnels de terrain dans la gestion de la sécurité des patients, dans la gestion des risques au niveau du terrain. Tous les exemples que vous venez de citer, nous savons très bien que cela repose sur une approche culturelle qui est multifactorielle. Nous avons des freins : certains vont prendre un signalement comme une dénonciation, certains ne vont pas oser creuser suffisamment en profondeur, qui vont rester en surface et qui ne pourront finalement pas engager de vraies actions pour corriger ce problème là. Nous pensons que c’est vraiment une affaire de tous au niveau d’un hôpital. Ça montre vraiment l’importance justement des équipes, des canaux de communication, puisqu’on voit que la plupart des problèmes interviennent quand nous avons des transferts d’information et de patients. Vraiment, il est essentiel de promouvoir des échanges multidisciplinaires, des retours autour d’un événement. Je pense que c’est quelque chose qui va améliorer la culture des professionnels. J’ai un exemple assez concret : anciennement dans notre CHU, nous avions un comité de pilotage de la qualité où nous invitions des acteurs et où nous parlions de choses très techniques en termes de qualité. Depuis quelque temps, nous avons mis en place un retex autour d’un événement indésirable.

Nous invitons les acteurs de l’événement indésirable, je vais vous en citer un en essayant d’être rapide : tout cela est parti d’une greffe de rein dans notre hôpital. Le chirurgien, avant de greffer le rein, demande à l’infirmière du bloc opératoire de sortir le rein. Elle prend le rein, qui est dans un sac plastique, bien emballé, avec des normes à respecter.

Il est essentiel de promouvoir des échanges multidisciplinaires, des retours autour d’un événement. Je pense que c’est quelque chose qui va améliorer la culture des professionnels.

Elle l’ouvre et le rein tombe par terre. C’est un événement indésirable. Cela s’appelle une “chute de rein” : la chute d’organe à greffer. Cela peut faire sourire, c’est très cocasse, mais rassurez-vous il n’y a pas eu de conséquences. Tous les protocoles ont été appliqués et justement il y a eu une très bonne coordination avec les infectiologues. Mais le signalement est parti sur “erreur de sac”. Dans le signalement, c’était donc la faute du sac qui devait garder le rein et qui était non conforme. Si nous laissons ça en disant “d’accord, il faut faire attention au sac”, nous dirions, par la suite, systématiquement que c’est une erreur dûe au sac. La pratique de l’analyse des causes racines à partir de cet événement a permis justement de se rendre compte que c’était bien plus qu’un problème de sac, étant donné qu’ils ont raisonné en reconstituant la chronologie de l’événement. Ce que j’aime bien et ce que l’on fait trop rarement c’est la recherche itérative des causes. C’est-à-dire, d’accord, le rein est tombé, mais pourquoi ? La première idée est de dire que c’est à cause du sac, mais pourquoi ? Le problème avec cette technique c’est que bien souvent nous allons aboutir aux choses un peu “tartes à la crème”, mais en fait il faut quand même penser qu’en faisant cette démarche nous allons quand même réussir à aller en profondeur, à trouver une faille dans l’organisation. Là, typiquement je vous fais un très gros raccourci. Nous nous sommes rendu compte que l’infirmière qui participait à ce bloc-là n’avait pas l’habitude de travailler en transplantation. Il s’agissait d’une infirmière de chirurgie cardiaque. La multicompétence est prônée par notre direction des soins, mais eux prônent la bicompétence, c’est-à-dire qu’il faut qu’une infirmière de bloc puisse travailler dans deux sous-spécialités chirurgicales. Et en l’occurrence ce n’était pas une de ses deux compétences. Il y a donc eu une réflexion au niveau de la direction des soins en se demandant comment cela peut arriver. De plus, il y a eu aussi une histoire de salle qui n’était pas conforme : en temps normal, ils ont l’habitude de travailler dans deux salles, ce jour-là, ils travaillaient dans une seule salle. Enfin, c’est pour vous dire que vraiment cela peut être vraiment très riche et que présenter ça dans des organes un petit peu plus officiels de direction, faire connaître aux autres équipes les problèmes de terrain d’autres professionnels, à mon sens, c’est vraiment la clé pour pour engager et favoriser la culture de sécurité des professionnels et surtout permettre aux dirigeants ou au directeur de la qualité, aux ingénieurs d’essayer de se servir en fait d’actions correctives et de de problèmes de terrain pour les disséminer en fait dans les autres secteurs. »

×

A lire aussi